Скачать в формате Word (.docx)

Приложение № 1
к Правилам возврата денежных средств
Покупателям за приобретенные Билеты


ООО «Международный Дом Чая»
От_________________________________________
Паспорт: серия________ №____________________
Выд. _______________________________________
_________________________ от________________
Адрес регистрации___________________________
___________________________________________

Заявление

Я, ___________________________________________ прошу вернуть стоимость билетов на мероприятие________________________________________________________________ дата ________________20___г., в количестве___ штук, на общую сумму_________________(____________________________________________) рублей, приобретенных мною в ООО «Международный Дом Чая» через интернет.

Email (адрес электронной почты) указанный при регистрации: ___________________________________________________________________________

Реквизиты для перечисления денежных средств (обязательно для заполнения):


ФИО владельца карты:___________________________________________________
Наименования банка получателя:__________________________________________
ИНН: __________________________________________________________________
Кор/с: _________________________________________________________________
БИК: __________________________________________________________________
Р/С: ___________________________________________________________________
№ карты: ______________________________________________________________

Не могу посетить мероприятие по причине: _________________________________

Номер заказа___________________________________________________________

О возврате заявителю суммы в размере стоимости билета за вычетом фактически произведенных организатором мероприятия расходов мне разъяснено и понятно

Дата_______________________подпись_________________________________

Даю свое согласие на обработку и хранение своих персональных данных, согласно Федеральному закону "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ

подпись __________________________